微博949种药进医保、199种创新药：8年扩容改变了什么
9月4日，国新办开局起步十五五系列主题新闻发布会医保专场上，国家医保局副局长李滔给出一组数字：2018年以来，我国持续健全医保药品目录动态调整机制，累计新增纳入949种药，其中199种为创新药。同场发布会明确，十五五时期医保部门将继续每年调整基本医保药品目录，把更多符合条件的肿瘤、慢性病、罕见病、儿童疾病等领域创新药纳入医保报销，同时优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业医疗保险等先行支付。
949和199并不是这组数字的全部信息量。更值得注意的是：8年累计新进949种，而目录总量只增加了665种。医保目录已经从一个数年才动一次的静态清单，变成一年一动、有进有出的动态阀门。这个阀门正在同时改写两件事：患者能用上什么药，以及药企怎么给创新药定价。
进了949种，目录只多了665种
国家医保局今年8月5日公布的目录数据显示，2018年版国家医保药品目录收载2588种药品，2025年版增至3253种；截至2026年7月3日，这3253种药品对应5890个药品通用名。
一边累计新进了949种，一边总量只涨665种，差额来自另一端：有药品进来，也有药品被请出去。仅2025年这一轮调整，就新增114种药品，同时调出29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品，其中9种还有相同治疗主成分的其他剂型留在目录内，不减少目录编号。
出是常被忽略的一半。目录不是越厚越好，能被调出，才意味着基金能给新药腾出空间。这也是扩容逻辑的分水岭：早期扩容以填补常见病用药缺口为主，近几轮明显向新机制药物倾斜。2025年新增的114种药品里，50种是1类创新药，占比超过四成。
对参保人而言，这种替换比加总更贴近实际用药体验。一款新药从获批到能报销，中间隔的不是一道审批章，而是一年一轮的目录调整窗口。
一年一谈，把能不能报销变成可预期的时间
动态调整机制本身就是政策变量。国家医保局数据页显示，2017年（含）之后我国逐步建立独家品种谈判准入制度，2018年起目录调整转为每年开展，2025年版目录已是国家医保局成立以来的第8次调整。换句话说，创新药能否进入报销体系，从等一次大调变成每年都有窗口。
这轮发布会把机制往两个方向延伸。一是横向统一：医保部门提出着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间政策差异。二是纵向分层：基本医保目录继续年度动态调整，商保创新药目录优化完善。
分层不是空话，它有一条清晰的边界。2025年6月30日，国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录；当年12月，首版商保创新药目录纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还包括社会关注度较高的阿尔茨海默病用药。按配套通知，商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，挂网、配备参照医保谈判药品执行。
这是第一次把基本医保买什么和商业保险买什么拆成两张清单。它的含义不是把某些药挡在保障之外，而是承认一个现实：基本基金不可能为所有高投入创新药买单，于是把超保基本边界的药交给商保、医疗互助等多层次保障先行支付。十五五规划解读中，医保部门明确重点支持发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展的商保产品，并积极支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。
对险企，这是一份可以直接对标开发产品的清单；对患者，支付来源从单一基金变成基本医保、大病保险、商保、救助的组合。
药企真正在意的两个变化：定价与回款
扩容之外，同一套政策组合还在调整药品产业的利润分配，方向集中在两处。
第一处是定价起点。十五五规划提出，研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行企业自评创新程度和临床价值，支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药在上市初期即可形成与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定。此前，创新药的商业化路径高度依赖上市、谈医保、降价放量这一条通道；首发价格机制与商保目录同时出现，等于给高价值创新药多了定价不必先让利、医保外另有支付方两个变量。
第二处是回款。支付端改革在压缩医疗机构的资金周转压力：截至2025年末，按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构全覆盖，按病种付费结算出院人次占出院总人次的91.8%，结算医保基金约1.04万亿元。十五五规划进一步提出，推动即时结算医保资金占本地医保基金月结算资金的80%以上、开通即时结算的定点医疗机构占比达80%以上，医保预付规模可统筹增加到2个月左右，并努力将清算资金占全年基金拨付比例降至3%左右。集采端则强调稳临床、保质量、反内卷、防围标，推进医保与医药企业直接结算。对上游企业，回款周期与卷价格的规则修正，与能否进目录同样关键。
约束也同步收紧。协议期内未成功续约被调出目录的谈判药品，过渡期只到2026年6月底；基金监管方面，十五五期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。放量窗口更明确，合规成本也更高。
接下来看三个节点
第一是2026年目录调整的落地节奏。今年5月31日，《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》与申报指南、谈判药品续约规则等一并发布，网上申报期为6月1日至6月10日，申报条件截止时间延后为6月10日前已正式获批或完成技术评审，并明确自2027年开始截止日期统一为方案发布之日。这一时点之变，直接决定企业能否当年获批、当年申报。
第二是商保创新药目录怎么完善。首版只有19种，扩容节奏、定价与赔付规则、险企产品对接，决定商保能否真正分担医保目录外的高值药品费用。
第三是报销口径的全国统一进度。医疗服务项目与医用耗材报销目录全国统一、跨省异地就医直接结算率已达90%、参保率稳定在95%，这几条合在一起，决定目录扩容的红利能否在异地就医、基层用药场景中同等兑现。
医保目录扩容的意义，从来不只在于多收了949种药。它把能不能报销变成一年一度、规则公开的确定流程，又用商保目录给超基本保障边界的创新药留出一个支付出口。对患者，这决定一款新药多久能从买得起变成报得了；对产业，这决定创新药的回报是压在一次性降价上，还是分摊到首发定价、商保支付与多轮放量的时间轴上。
参考数据来源
- 国家医疗保障局 · 《2000年-2025年国家基本医保药品目录相关数据》 · 2026-08-05 · http://www.nhsa.gov.cn/art/2026/8/5/art_257_21672.html
- 国家医疗保障局 · 《全民医疗保障十五五规划》解读 · 2026-08-19 · http://www.nhsa.gov.cn/art/2026/8/19/art_105_21829.html
- 财联社（报道国新办开局起步十五五系列主题新闻发布会医保专场，国家医保局副局长李滔发布口径） · 《国家医保局：更多创新药有望纳入医保报销》 · 2026-09-04 · https://www.cls.cn/detail/2473940
